Plan spécialement conçu pour R.L.T.P.
Regroupement des locataires des terres Publiques du Québec inc.

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Nom des Membres :

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

Membre responsable :

..

Adresse courriel : (*)

Date effective :

au

Réclamation depuis 5 ans : Fournir détails

Le proposant a-t-il déjà été résilié ou refusé:

Oui Non

Couvertures Bat & Cont.

Feu

excluant

Vandalisme & cambriolage

Feu

avec

Vandalisme

Feu

avec

Vandalisme & cambriolage

Membre :
Contrat sujet à la Règle Proportionnelle 80 % Batiment & Contenu
SITUATION : LISTE DESCRIPTIVE							VALEUR
1. Adresse du risque:						Bâtiment $		Contenu $
....Construction :
....Âge :
....Rénovation : ....Détaillez & en quelle année
....Chauffage : Quelle est la marque de votre appareil : ....Possède-t-il des briques réfractaires (brique à feu) : ouinon ....Compléter :(Questionnaire Chauffage au bois)
2. Adresse du risque:						Bâtiment $		Contenu $
....Construction :
....Âge :
....Rénovation : ....Détaillez & en quelle année
....Chauffage : Quelle est la marque de votre appareil : ....Possède-t-il des briques réfractaires (brique à feu) : ouinon ....Compléter :(Questionnaire Chauffage au bois)
3. Adresse du risque:						Bâtiment $		Contenu $
....Construction :
....Âge :
....Rénovation : ....Détaillez & en quelle année
....Chauffage : Quelle est la marque de votre appareil : ....Possède-t-il des briques réfractaires (brique à feu) : ouinon ....Compléter :(Questionnaire Chauffage au bois)
			VALEURS TOTALES :			$		$
ASSURANCE SUR BIENS SPÉCIFIQUES
SITUATION : LISTE DESCRIPTIVE							VALEUR
1. Description :			AucunBateauPédaloMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
2. Description :			AucunBateauPédaloMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
3. Description :			BateauPédaloAucunMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
4. Description :			AucunBateauPédaloMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
5. Description :			AucunBateauPédaloMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
6. Description :			AucunBateauPédaloMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
7. Description :			AucunBateauPédaloMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
8. Description :			AucunBateauPédaloMoteurKayackCanotGénératriceVTTAutres				$
....#Série :
			VALEURS TOTALES :				$
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