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pour mieux répondre aux questions suivantes.

La forme masculine est utilisée ici uniquement par souci de simplification.

 Votre courriel:
Votre ville: Code postal:
Actuellement détenez-vous une assurance automobile? oui non
Si oui:- Quel est votre assureur actuel?
- Depuis quand êtes-vous assuré?
- Quelle est la date de fin de votre contrat actuel?
Êtes-vous membre de la F.A.D.O.Q. ? oui non

Description du(des) véhicule(s) à assurer

Véhicule 1

Type de véhicule:  Année du modèle:
Marque:
Véhicule modifié? oui non
Modèle:
Cylindrée et nombre de portes:
Si oui, décrire les modifications:
Le véhicule
est-il:		 acheté loué Depuis quelle date:
Si il est acheté:Condition à l'achat:
Système antivol:
Usage du véhicule: Plaisir seulement
Promenade (se rendre au travail). Distance aller kms.
Promenade et affaires. Kilométrage annuel: kms.
Commercial. Kilométrage annuel: kms.
Le véhicule est-il utilisé hors Québec? oui non
Si oui:- Nombre de semaines par année?
- Autres provinces du Canada États-Unis
- Autres (Précisez):
Désirez-vous être assuré en valeur à neuf pour ce véhicule? oui non
Limite de couverture de responsabilité civile: 1.000.000,00$ 2.000.000,00$
Désirez-vous avoir une couverture pour la collision et le versement? oui non
Si oui, quelle franchise voulez-vous?
Désirez-vous avoir une couverture pour les accidents sans collision ni versement ? oui non
Si oui, quelle franchise voulez-vous?
Assurance de personne. Capital assuré:
 
Si vous avez un autre véhicule à assurer, continuez ci-dessous;
sinon passez à la rubrique suivante

Véhicule 2

Type de véhicule:  Année du modèle:
Marque:
Véhicule modifié? oui non
Modèle:
Cylindrée et nombre de portes:
Si oui, décrire les modifications:
Le véhicule
est-il:		 acheté loué Depuis quelle date:
Si il est acheté:Condition à l'achat:
Système antivol:
Usage du véhicule: Plaisir seulement
Promenade (se rendre au travail). Distance aller kms.
Promenade et affaires. Kilométrage annuel: kms.
Commercial. Kilométrage annuel: kms.
Le véhicule est-il utilisé hors Québec? oui non
Si oui:- Nombre de semaines par année?
- Autres provinces du Canada États-Unis
- Autres (Précisez):
Désirez-vous être assuré en valeur à neuf pour ce véhicule? oui non
Limite de couverture de responsabilité civile: 1.000.000,00$ 2.000.000,00$
Désirez-vous avoir une couverture pour la collision et le versement? oui non
Si oui, quelle franchise voulez-vous?
Désirez-vous avoir une couverture pour les accidents sans collision ni versement ? oui non
Si oui, quelle franchise voulez-vous?
Assurance de personne. Capital assuré:
 
Si vous avez un autre véhicule à assurer, continuez ci-dessous;
sinon passez à la rubrique suivante


Véhicule 3

Type de véhicule:  Année du modèle:
Marque:
Véhicule modifié? oui non
Modèle:
Cylindrée et nombre de portes:
Si oui, décrire les modifications:
Le véhicule
est-il:		 acheté loué Depuis quelle date:
Si il est acheté:Condition à l'achat:
Système antivol:
Usage du véhicule: Plaisir seulement
Promenade (se rendre au travail). Distance aller kms.
Promenade et affaires. Kilométrage annuel: kms.
Commercial. Kilométrage annuel: kms.
Le véhicule est-il utilisé hors Québec? oui non
Si oui:- Nombre de semaines par année?
- Autres provinces du Canada États-Unis
- Autres (Précisez):
Désirez-vous être assuré en valeur à neuf pour ce véhicule? oui non
Limite de couverture de responsabilité civile: 1.000.000,00$ 2.000.000,00$
Désirez-vous avoir une couverture pour la collision et le versement? oui non
Si oui, quelle franchise voulez-vous?
Désirez-vous avoir une couverture pour les accidents sans collision ni versement ? oui non
Si oui, quelle franchise voulez-vous?
Assurance de personne. Capital assuré:
 
Si vous avez un autre véhicule à assurer, continuez ci-dessous;
sinon passez à la rubrique suivante


Description du(des) conducteur(s) à assurer


Conducteur 1

Nom:
Sexe: Homme FemmeDate de naissance:
Profession: Précisez:
Employeur: Précisez:
Statut:
Êtes-vous membre du CAA ? oui non
Permis détenu depuis: mois.Cours de conduite : oui non
Infractions au Code de la sécurité routière au cours des 36 derniers mois?
oui non
Si oui, remplissez ci-dessous:
Type d'infractions:

Points d'inaptitude:
1. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
2. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
3. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
4. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
Avez-vous déjà eu une suspension du permis de conduire? oui non
Si oui:- Date de la suspension:
- Raison de la suspension:
Un assureur a-t-il déjà résilié votre contrat ou a-t-il déjà refusé de vous assurer au cours des 3 dernières années?
oui non
 
Quel(s) véhicule(s) ce conducteur va-t-il conduire?
Véhicule 1 En qualité de:
Véhicule 2 En qualité de:
Véhicule 3 En qualité de:
Si vous avez un autre conducteur à assurer continuez ci-dessous;
sinon passez à la rubrique suivante


Conducteur 2

Nom :
Sexe: Homme FemmeDate de naissance:
Profession: Précisez:
Employeur: Précisez:
Statut:
Êtes-vous membre du CAA ? oui non
Permis détenu depuis: mois.Cours de conduite : oui non
Infractions au Code de la sécurité routière au cours des 36 derniers mois?
oui non
Si oui, remplissez ci-dessous:
Type d'infractions:

Points d'inaptitude:
1. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
2. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
3. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
4. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
Avez-vous déjà eu une suspension du permis de conduire? oui non
Si oui:- Date de la suspension:
- Raison de la suspension:
Un assureur a-t-il déjà résilié votre contrat ou a-t-il déjà refusé de vous assurer au cours des 3 dernières années?
oui non
 
Quel(s) véhicule(s) ce conducteur va-t-il conduire?
Véhicule 1 En qualité de:
Véhicule 2 En qualité de:
Véhicule 3 En qualité de:
Si vous avez un autre conducteur à assurer continuez ci-dessous;
sinon passez à la rubrique suivante


Conducteur 3

Nom:
Sexe: Homme FemmeDate de naissance:
Profession: Précisez:
Employeur: Précisez:
Statut:
Êtes-vous membre du CAA ? oui non
Permis détenu depuis: mois.Cours de conduite : oui non
Infractions au Code de la sécurité routière au cours des 36 derniers mois?
oui non
Si oui, remplissez ci-dessous:
Type d'infractions:

Points d'inaptitude:
1. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
2. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
3. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
4. pts
Précisez: Nombre d'infractions:
Avez-vous déjà eu une suspension du permis de conduire? oui non
Si oui:- Date de la suspension:
- Raison de la suspension:
Un assureur a-t-il déjà résilié votre contrat ou a-t-il déjà refusé de vous assurer au cours des 3 dernières années?
oui non
 Afin de vous offrir immédiatement les meilleures conditions possible, nous permettez-vous de vérifier vos dossiers de crédit ou de sinistre ? oui non 
 
Quel(s) véhicule(s) ce conducteur va-t-il conduire?
Véhicule 1 En qualité de:
Véhicule 2 En qualité de:
Véhicule 3 En qualité de:
Si vous avez un autre conducteur à assurer continuez ci-dessous;
sinon passez à la rubrique suivante


Réclamation(s) concernant le(s) véhicule(s)

Si vous n'avez jamais fait de réclamation pour aucun de vos véhicules
passez à la rubrique suivante

Réclamation 1
Réclamation 2
Réclamation 3
Date:
Description:
Dommages en $:
Responsabilité en %:
0 50 100
0 50 100
0 50 100
Conducteur:
Conducteur 1
Conducteur 1
Conducteur 1
Conducteur 2
Conducteur 2
Conducteur 2
Conducteur 3
Conducteur 3
Conducteur 3
Autre
Autre
Autre
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Véhicule:
Véhicule 1
Véhicule 1
Véhicule 1
Véhicule 2
Véhicule 2
Véhicule 2
Véhicule 3
Véhicule 3
Véhicule 3
Autre
Autre
Autre
Précisez:
Précisez:
Précisez:
Sinistre réglé:
oui non
oui non
oui non

Afin de vous offrir immédiatement, les meilleures conditions possible, nous permettez-vous de vérifier vos dossiers de crédit ou de sinistre ? oui non

 



Si vous désirez que l'on vous réponde par téléphone
il faut remplir les cases ci-dessous (sinon la réponse se fera par email) :


Votre nom : Monsieur Madame
Le téléphone où on peut vous joindre entre 9 h et 17 h :
De jour :( ) Extension:
et le soir :( ) Extension:
Si vous désirez rajouter un commentaire ou une précision concernant votre demande, faites-le dans l'espace ci-contre. Merci.

Si vous désirez vérifier les informations données avant de nous les envoyer,
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